miércoles, 12 de abril de 2017

abril 12, 2017
García-Burgos A., Universidad Anáhuac Mayab

González-Herrera L.,  Escuela de Medicina

Prevalencia y frecuencia de la enfermedad: La depresión se encuentra dentro del complejo y la clasificación de las enfermedades mentales y es la más común dentro de ellas, su incidencia se mantiene dentro de la misma complejidad estadística, debido a que se ha visto que el 40% de los pacientes acuden a consulta debido a ésta enfermedad.

Se define a la depresión como: “una amplia gama de problemas de salud mental caracterizados por la ausencia de afectividad positiva en la cual es una pérdida de interés en las actividades del individuo que previamente eran placenteras para éste” (1) se presentan simultáneamente bajo estado de ánimo, sentimientos de culpa, baja autoestima y pérdida de confianza”, esta definición puede simplificarse como una falta de motivación y baja de estado de ánimo, la cual influye en el área social, psicológica y biológica de un individuo.

Factores de riesgo: En la depresión, pueden existir diversos factores que pueden influir o determinar el comienzo de la enfermedad. Pueden citarse tres grandes esferas: Biológicas: “herencia, mayor predominio en mujeres, disminución de la actividad en los neurotransmisores, alcohol, enfermedades que detengan la actividad física de la persona.

Psicológicas: desorden en la personalidad, disfunción cognitiva y afectación en la integridad del paciente como abuso físico, ya sea sexual o psicológico en etapas tempranas de la vida.

Sociales: eventos estresantes como duelo, muerte de un familiar o persona cercana, estado civil comprometido y/o dificultades económicas”. (2)

El tratamiento de la enfermedad puede salvar vidas.

Signos y síntomas clínicos distintivos de la depresión

En diversas guías, sesiones informativas, se tiene catalogados síntomas específicos como: “ánimo deprimido, pérdida de interés en actividades previamente realizadas, anhedonia, como consecuencia de éstos tres síntomas primordiales pueden presentarse además alteraciones del sueño como insomnio, sentimientos de culpa, baja autoestima, dificultad en concentrarse y atención” (3), como última instancia: “ideas de muerte, que dependiendo de su entorno pueden incrementarse hasta que el paciente cometa actos que atenten contra su integridad y persona” (4)

Epidemiología

De acuerdo a datos presentados por la Secretaría de Salud Publica en México (2009): “entre 12 y 20% en personas en edad adulta, con mayor incidencia entre 18 a 40 años presenta síntomas relacionados con un cuadro depresivo”(5), es a partir de éste punto que representa un reto al momento del diagnóstico, que si bien el tratamiento depende de la relación que suponga la comunicación entre el médico y el paciente.

Tratamiento (fases y evolución)

El tratamiento “debe de llevarse de una manera integral, integrando todas las esferas del paciente: social, psicológica y biológica, abordando la problemática desde un punto de vista completo, por esto es necesario y se recomienda que diversos especialistas aborden éste punto delicado.” (6). Dando como ejemplo el paciente realiza visita al psiquiatra, lleva su terapia farmacológica de una manera correcta, sin embargo, si regresa al ambiente inapropiado u hostil de su familia o trabajo la recuperación será parcial y sería más fácil tener una recaída.

Tratamiento inicial: comienzo del consumo terapéutico del fármaco, es una de las fases más complejas en el tratamiento de la enfermedad, debido a que el paciente puede estar consciente o no de su padecimiento, y por tal motivo, no tomar en serio la enfermedad o por el contrario crear un panorama completamente catastrófico y caer en el desánimo total.

Tratamiento de consolidación.

Durante los tratamientos, en la fase inicial, no es infrecuente que los pacientes, presenten una respuesta importante, pero incompleta, en lo referente a la reducción de los síntomas o la mejora del funcionamiento, es fundamentalmente no detener la fase, la duración es de tres a cuatro semanas.

Tratamiento en la fase de la continuación.

La duración y la dosis es un tema incierto, algunos clínicos se inclinan a suspender la medicación con prontitud, mientras que otros la prolongan con las consiguientes ventajas (garantizar la no recaída) e inconvenientes (posibles efectos adversos).

Tratamiento de mantenimiento.

Se previene las recurrencias del trastorno o recaídas de la depresión (6)

Mecanismo de acción

En su mayoría los fármacos antidepresivos “se encargan de emplear y optimizar las concentraciones de serotonina y noradrenalina principalmente, y de restablecer la sensibilidad de los receptores. Esto permite una mayor regulación de los efectos y la comunicación neuronal, tomando como referencia que el fármaco provoca la regulación a la baja, de los receptores y así establece la sensibilidad, éste proceso explica porque los efectos del fármaco tardan en surtir el efecto aproximadamente entre 2 y 4 semanas en aparecer” (7).

Por lo general, los antidepresivos, se absorben en el intestino delgado, tienen metabolismo hepático de primer paso, unión a proteínas plasmáticas altas y sufren metabolismo por la vía del citocromo P-450. En la siguiente figura, correspondiente a la Guía Clínica para el Manejo de la Depresión (2010), se observa el efecto primordial de los fármacos antidepresivos y como los factores resultantes como el estado de ánimo cambian con respecto a dos variables: la sensibilidad del receptor y la cantidad de neurotransmisor.

Tipo de fármacos empleados en el tratamiento y mecanismo de acción

Inhibidores de la monoamino oxidasa. Éste tipo de fármacos impiden la acción de la enzima monoamino oxidasa (MAO) evitando así la degradación de los neurotransmisores noradrenalina, serotonina, dopamina por parte de la neurona presináptica, consiguiendo que haya mayor concentración de neurotransmisor disponible en la sinapsis, que puede unirse a los receptores postsinápticos. En promedio todos los IMAO tienen una absorción rápida y una acción máxima de uno a tres horas. Su vida biológica es solo de dos a cuatro horas, pero si es del tipo IMAO irreversible, se administra solo una vez al día por su largo tiempo de acción. En general los IMAO tienen poca utilidad hoy día. El médico se basa principalmente en pacientes que necesitan una intervención rápida, debido a episodios depresivos constante y en intervalos muy cortos de tiempo y son considerados de último recurso, cuando los ADT E ISRS no han hecho efecto, se debe de tomar en cuenta una dieta con cierta restricción calórica, debido a que puede presentarse aumento de peso en el paciente.

Ejemplos de fármacos y dosis

Se recomiendan las siguientes dosis:

* Fenelcina: 30-90 mg/día.

* Nialamida: 150-200 mg/día.

* Isocarboxacida 10-60 mg/día. (8)

La latencia clínica de los efectos terapéuticos oscila entre 7 y 21 días.

Efectos secundarios.

A través de éstos fármacos se han descrito mayores efectos secundarios que además deben de tenerse mayores cuidados al momento de aplicar el tratamiento, debido a que pueden provocar reacciones cruzadas, por ejemplo con alimentos como frutas como el aguacate, plátano y alimentos con mayor contenida con tiramina como crustáceos, quesos, sopas, etc. Por lo cual el paciente debe disminuir el consumo de éste tipo de productos.

* Cardiovasculares: hipertensión y taquicardia.

* Nerviosos: excitabilidad, insomnio, agitación y en ocasiones contadas el paciente puede presentar cuadros de extrema confusión.

* Digestivos: aumento de apetito y por tanto aumento de peso de dos a tres kilogramos.

* Motores: no se reportaron efectos secundarios.

* Respiratorios: no se reportaron efectos secundarios.

* Reproductor: no se reportaron efectos secundarios.

* Urinario: no se reportaron efectos secundarios.

Antidepresivos tricíclicos (ADT). Este tipo de fármacos su función se basa en bloquear la bomba recaptadora de serotonina y noradrenalina y en menor medida de dopamina, de forma que los neurotransmisores no pueden ser enviados de vuelta a la neurona presináptica para ser reutilizados, consiguiéndose así una mayor concentración sináptica de neurotransmisor, aumentando el nivel de la actividad neuronal y por tanto la mejora del estado de ánimo en la persona. Los ADT tienen una buena absorción oral y su acción máxima es de dos a seis horas. La vida media es de 16 a 72 horas. Actualmente en el mercado hay un buen número de fármacos ADT: amitriptilina, amoxapina, clomipramina, dosulepina, doxepina, imipramina, lofepramina, nortriptilina, trimipramina, y son de primera elección para el tratamiento de la depresión. Se consideran muy efectivos. Consiguen mejorar las alteraciones del sueño propias de la depresión.

Decisión del clínico para recetar el antidepresivo: Éste tipo de fármacos va de acuerdo, con ciertas características de los pacientes, por ejemplo que el paciente sea mayor de edad, entre 60 a 70 años, con afecciones cardíacas, ya que su contraindicación son los órganos del aparato circulatorio, además de que pueden incidir en el aumento de peso, por lo cual no se recomienda su uso en pacientes con desórdenes alimenticios.

Ejemplos de fármacos y dosis.

* Amitriptilina (Limbitrol). 25 mg- 1 o 2 horas antes de dormir.

* Amoxapina. 100-150 mg en dosis inicial por tres tomas, puede ir incrementando de acuerdo a la respuesta por parte del paciente.

* Imipramina (Tofranil) Infantes: 1.5 mg/kg/ día en 1-4 dosis. Adolescentes y adultos: inicial 25-50 mg/día e ir aumentando gradualmente. (Dosis máxima: 300 mg). (9)

Efectos secundarios.

Se ha visto durante varios estudios realizados a los pacientes, diversos efectos secundarios principalmente del corte fisiológico y psicológico, que pueden provocar ciertas molestias en el paciente, y disminuir cierta calidad de vida en sus actividades, algunas de un mayor impacto que otras. En el caso de los fármacos tricíclicos se ha observado los siguientes efectos:

* Cardiovasculares: arritmias cardíacas, taquicardia, hipotensión.

* Nerviosos: delirio, visión borrosa, coma.

* Digestivos: diarreas y vómitos.

* Motores: no se ha encontrado alguno en importancia mayor.

* Respiratorios: coma con respiración asistida.

* Reproductor: no se ha encontrado efecto secundario alguno.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Éste tipo de fármacos funcionan de la siguiente manera debido a los efectos secundarios que presentan los ADT se impulsó la búsqueda de fármacos cuyo bloqueo de la bomba recaptadora no provocara esos problemas. Los ISRS, éstos fármacos, bloquean de una manera específica la bomba de recaptación de la serotonina, impidiendo que ésta vuelva a la neurona presináptica para su reutilización, y así aumenta la concentración de serotonina en la sinapsis libre para unirse a su receptor. Tienen una buena absorción oral, aunque lenta, con una acción máxima de cuatro a ocho horas. Su vida media es superior a la de otros antidepresivos, entre: “12 y 24 horas, siendo aún mayor en fluoxetina (24-72 horas) y paroxetina (20 horas)” (9).

Decisión del clínico para recetar el antidepresivo.

Normalmente el médico hace uso de éste tipo de fármacos, cuando en trastornos de ansiedad como fobia social, despersonalización, trastornos obsesivo compulsivo y trastornos de la conducta alimentaria.

Ejemplos de fármacos y dosis.

* Prozac. Dosis inicial: 20 mg/día. Individualizada entre 20 a 60 mg/día.

* Aropax tab 60. Dosis inicial: 20 mg/día. Individualizada entre 20 a 60 mg/día. (10)

Efectos secundarios o toxicidad.

Se ha observado por medio de diferentes estudios en pacientes depresivos una menor incidencia en los efectos secundarios, principalmente desde el punto de vista cardíaco y digestivo, los cuales tienen una incidencia mayor en el paciente. Resultan los mejores en cuanto a consecuencias de consumo. Pueden darse las siguientes manifestaciones:

* Cardiovasculares: debido al proceso de bloqueo bioquímico relacionado con los receptores colinérgico, histaminérgico y alfa-adrenérgico, tienen menor probabilidad de causar efectos secundarios en los pacientes depresivos. Pueden causar cierta tendencia a hipotensión pero de muy poca incidencia en el paciente.

* Nerviosos: pueden estar relacionado a ciertos períodos de delirio, cefalea e insomnio.

* Digestivos: presentan una incidencia muy baja presentada en forma de episodios de diarrea, nauseas, además que no representan una causa a la ganancia de peso.

* Motores: no se ha observado alguna disfunción motora.

* Respiratorios: episodios de disnea ortostática o disnea paroxística nocturna.

* Reproductor: episodios de disfunción sexual.

* Urinario: no se ha observado algún síntoma relacionado.

Conclusión

El tratamiento de la depresión debe de ser abordado desde un punto de vista integral, donde el apoyo, por parte de los profesionales de la salud y de los familiares debe de ser completo, con un enfoque que vaya encaminado no solo a aliviar los signos y síntomas de la depresión, si no también detectar las posibles causas que provocan el padecimiento, ya sea desde los factores mencionados anteriormente como biológicos, psicológicos y sociales. Es importante que al realizar el diagnóstico se debe de hacer una evaluación exhaustiva y diferencial con tal de determinar que tipo de trastorno depresivo ocurre en el paciente. El paciente debe de sentirse apoyado desde los diversas etapas del tratamiento, además de los posibles efectos secundarios que puedan ocurrir al tratar su padecimiento, tomando en cuenta que pueden existir potenciales recaídas.

Referencias bibliográficas

1.-García-Herrera J, Nogueras-Morillas E, Muñoz Cobos F. Tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica. 2011;Versión resúmida (Tercera edición):Pág 18- pág 23.

2.-Puente. Factores de riesgo para la Depresión. Psiquiatría Integral. 2012;Uno(Primera edición):Pág 1-pág 3.

3.-Heinze-Martin G Camacho-Segura P. Guía clínica para el manejo de la depresión. Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales. 2010;Uno(Edición 2010):Pág 23-pág 24.

4.-La depresión. Organización Mundial de la Salud. 2016.

5.Belló M. Puentes-Rosas E.M. Medina-Mora.M.E. Lozano R. Prevalencia y diagnóstico de depresión en población adulta en México. Salud Pública en México, 2005. Vol 47 (sup 1), 8 pg.

6.-García-Herrera J, Nogueras-Morillas E, Muñoz Cobos F. Tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica. 2011;Versión resúmida(Tercera edición):Pág 18- pág 23.

7.-Travé-Rodríguez AReneses-Sacristán A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la Depresión. Sistema Nacional de Salud. 2002;Vol. 26(Número 1.):Pág 1-pág

8. -Sánchez Lizausaba J. Los inhibidores de la monoaminoxidasa [Internet]. Psiquiatría. 2008 [cited 24 May 2016]. Available from: http://sanliz.com/content/index.php?option=com_content&task=view&id=66&Itemid=78

9.-Depresión: Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos [Internet]. CardioSmart: American College of Cardiology. 2013 [cited 24 May 2016]. Available from: https://www.cardiosmart.org/~/media/Documents/Fact%20Sheets/es-US/zu1193.pdf

10.-Jiménez A. Revisión farmacológica [Internet]. Órgano Informativo del Departamento de Medicina Familiar. [cited 24 May 2016]. Available from: http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/atfm112/revisionfarmacologica.html